Pflegerecht

Das Pflegerecht oder Pflegeleistungserbringungsrecht befasst sich mit den Rechtsbeziehungen zwischen den Pflegekassen und den Erbringern der Pflegeleistungen, etwa Pflegediensten und Pflegeheimen. 

Die Pflegekassen haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechende pflegerische Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Sie schließen zu diesem Zwecke Versorgungsverträge sowie Vergütungsvereinbarungen mit den Trägern von Pflegeeinrichtungen  und sonstigen Leistungserbringern.

Die Pflegekassen gewähren ihren Versicherten als Sachleistung ambulante und stationäre Pflege durch zugelassene Pflegeeinrichtungen, also durch Pflegeeinrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht. Im Versorgungsvertrag sind der Versorgungsauftrag zu bestimmen, d.h. Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen  festzulegen, die von der Pflegeeinrichtung während der Dauer des Vertrages für die Versicherten zu erbringen sind. Ein Versorgungsvertrag ist für die Pflegeeinrichtung und für alle Pflegekassen im Inland unmittelbar verbindlich.

Versorgungsverträge dürfen nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die 

  • den Anforderungen des § 71 SGB XI genügen, in insbesondere die Pflege unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft erfolgt,
  • die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten sowie eine in Pflegeeinrichtungen ortsübliche Arbeitsvergütung an ihre Beschäftigten zahlen,
  • sich verpflichten, nach Maßgabe der Vereinbarungen nach § 113 einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln,
  • sich verpflichten, alle „Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege“ nach § 113a SGB XI anzuwenden.

Liegen diese Voraussetzungen aber vor, besteht grundsätzlich ein Anspruch der Pflegeeinrichtung auf Abschluss eines Versorgungsvertrags. Mit Abschluss des Versorgungsvertrags gelten dann auch die Rahmenverträge sowie die Bundesempfehlungen und -vereinbarungen über die pflegerische Versorgung. Die Vergütung der Pflegeeinrichtung muss separat geregelt werden. Die Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen und der hauswirtschaftlichen Versorgung wird, soweit nicht die Gebührenordnung nach § 90 SGB XI Anwendung findet, zwischen dem Träger des Pflegedienstes und den Leistungsträgern  für alle Pflegebedürftigen nach einheitlichen Grundsätzen vereinbart.

Über den Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrags oder die Kündigung eines Versorgungsvertrags entscheiden die Sozialgerichte ohne vorherige Durchführung eines Widerspruchsverfahrens.