Krankenversicherungsrecht

Das Krankenversicherungsrecht sichert gegen „das Risiko Krankheit“ ab. In Deutschland ist das Krankenversicherungssystem mit der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) als Pflichtversicherung und der privaten Krankenversicherung (PKV) als freiwilliger Versicherung dual aufgebaut.

Die im SGB V geregelte gesetzliche Krankenversicherung, deren Träger die Krankenkassen sind und in der das Dienst- und Sachleistungsprinzip gilt, bestimmt insbesondere

  • den (pflicht-) versicherten Personenkreis,
  • die Leistungen der Krankenversicherung, also in erster Linie Leistungen zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung einer Krankheit, sowie
  • die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern, d.h. zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten.

Für Versicherte besonders bedeutsam sind die Leistungen bei Krankheit. Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst

  • ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
  • zahnärztliche Behandlung,
  • Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
  • Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
  • häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe,
  • Krankenhausbehandlung,
  • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Darüberhinaus besteht für viele Krankenversicherte im Krankheitsfall ein Anspruch auf Zahlung von Krankengeld. Voraussetzung eines Krankengeldanspruchs ist, dass der Versicherte infolge Krankheit arbeitsunfähig ist oder er auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt wird. Versicherte haben ferner einen Anspruch auf Krankengeld, wenn es nach ärztlichem Zeugnis erforderlich ist, dass sie zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege ihres erkrankten und versicherten Kindes der Arbeit fernbleiben, eine andere in ihrem Haushalt lebende Person das Kind nicht beaufsichtigen, betreuen oder pflegen kann und das Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Der Anspruch auf Krankengeld entsteht bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von ihrem Beginn an ansonsten von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt; vorrangig ist aber ggfs. der Entgeltfortzahlungsanspruch gegen den Arbeitgeber, in dieser Zeit ruht der Krankengeldanspruch. Auch während des Bezugs von Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld, Mutterschaftsgeld,  Arbeitslosengeld oder Kurzarbeitergeld ruht der Krankengeldanspruch. Auch solange die Krankheit der Krankenkasse nicht gemeldet wird, ruht der Krankgeldanspruch, es ist daher unbedingt darauf zu achten, dass Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen der Versicherung nahtlos und vollständig vorgelegt werden.

Sollte die Krankenkasse eine Leistung ablehnen, z.B. die Notwendigkeit einer Operation verneinen oder bestimmtes Hilfsmittel für nicht erforderlich erachten, oder die Krankengeldzahlung einstellen, kann dagegen Widerspruch erhoben werden und erforderlichenfalls auch das Sozialgericht angerufen werden.

Die in §§ 192 ff. VVG geregelte private Krankenversicherung wird von Versicherungen getragen. In Bereich der privaten Krankenversicherung gilt das Kostenerstattungsprinzip, d.h. der Versicherte tritt in Vorleistung und lässt sich aufgewendete Beträge dann von der Versicherung erstatten. Der Leistungsumfang einer privaten Krankenversicherung muss – abgesehen vom Krankengeld, das im privaten Bereich aber oftmals  durch den Abschluss einer zusätzlichen Krankentagegeldversicherung ersetzt wird – mindestens dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen, die Einzelheiten regelt der individuelle Versicherungsvertrag und die Versicherungsbedingungen.

Verweigert die Krankenversicherung die Kostenerstattung, etwa weil eine Leistung medizinisch nicht indiziert gewesen sei, oder die Zahlung von Krankentagegeld, beispielsweise mit der Behauptung einer Obliegenheitsverletzung oder des Eintritts von Berufsunfähigkeit, können die Ansprüche vor den Zivilgerichten durchgesetzt werden.