Pflegeversicherungsrecht

Zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit wurde als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung die im SGB XI geregelte soziale Pflegeversicherung geschaffen. Träger der gesetzlichen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, die von den Krankenkassen verwaltet werden. In der gesetzlichen Pflegeversicherung pflichtversichert sind alle Personen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Personen in der privaten Krankenversicherung müssen eine private Pflegeversicherung abschließen.

Die Pflegeversicherung gewährt Pflegebedürftigen folgende Leistungen:

  • Pflegesachleistung
  • Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen
  • Kombination von Geldleistung und Sachleistung
  • häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson
  • Pflegehilfsmittel und technische Hilfen
  • Tagespflege und Nachtpflege
  • Kurzzeitpflege
  • vollstationäre Pflege
  • Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen
  • Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen
  • zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit
  • Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
  • zusätzliche Betreuungsleistungen
  • Leistungen des Persönlichen Budgets nach § 17 Abs. 2 bis 4 SGB IX

Voraussetzung für Leistungen der Pflegeversicherung ist die Pflegebedürftigkeit. Pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Der Umfang der Pflegebedürftigkeit ist bei vielen Leistungen, insbesondere bei  Pflegesachleistungen und Pflegegeld, auch ausschlaggebend für die Leistungshöhe. Je nach Umfang der Pflegebedürftigkeit erfolgt die Einteilung in Pflegestufen:

Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen.

Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen.

Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.

Zur einheitlichen Ermittlung des Pflegezeitaufwands, welche im Bereich der gesetzlichen Pflegeversicherung zunächst durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) erfolgt, wurden die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungs-Richtlinien – BRi) erlassen, die insbesondere auch Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung für die Verrichtungen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) enthalten.

Die Pflegeversicherung gewährt jedoch nicht nur Pflegebedürftigen Leistungen, sondern auch Pflegepersonen, insbesondere Beiträge an Rentenversicherungsträger, wenn die Pflegeperson regelmäßig nicht mehr als dreißig Stunden wöchentlich erwerbstätig ist.

Beschäftigte, die nach § 3 des Pflegezeitgesetzes von der Arbeitsleistung vollständig freigestellt wurden oder deren Beschäftigung durch Reduzierung der Arbeitszeit zu einer geringfügigen Beschäftigung wird, erhalten auf Antrag Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung.